Erklärung zum Infektionsrisiko Covid-19
Name, Vorname: ________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Bei aufsuchendem Hausbesuch in der Schwangerschaft, Schwangerenvorsorge, Beratung oder Hilfe bei Beschwerden oder nach der Geburt im Wochenbett
Diese Risikoabfrage dient dazu, das Infektionsrisiko für mich – als Hebamme A. Ostermann – einschätzen zu können und ggf. erweiterte Schutzmaßnahmen treffen zu können. Bitte füllen Sie daher das Formular vor jedem persönlichen Kontakt aus und schicken es mir unterschrieben als Scan/ Foto per Mail unsere.hebamme@gmail.com oder SMS 015161434082 zu.
Wenn eine Frage mit Ja beantwortet wird, sprechen wir das weitere Vorgehen individuell ab.
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Nein |
Ja |
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1. |
Ist bei Ihnen eine Corona-Infektion bekannt? |
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2. |
War bei Ihnen eine Corona-Infektion bekannt und liegt diese kürzer als 28 Tage zurück? |
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3. |
Haben oder hatten Sie in den letzten 4 Wochen eines oder mehrere dieser Erkrankungssymptome: Husten, erhöhte Temperatur oder Fieber, (nicht schwangerschaftsbedingte) Kurzatmigkeit, Verlust von Geruchs-/Geschmackssinn, Schnupfen, Halsschmerzen, Kopf- und Gliederschmerzen, allgemeine Schwäche, Erbrechen oder Durchfall? |
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4. |
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer Person mit nachgewiesener Covid-19 Infektion? |
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5. |
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer Person mit den unter 2. genannten Symptomen? |
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6. |
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer Person, die unter Quarantäne steht? |
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Hiermit erkläre(n) ich/wir, die oben genannten Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben.
Ort/Datum: _______________________________
Unterschrift: _______________________________
Anna Katharina Ostermann
015161434082 unsere.hebamme@gmail.com
zuständige Aufsichtsbehörde: Gesundheitsamt Marzahn/Hellersdorf Stand 03/2022